Сложный случай гематогенного остеомиелита бедренной кости

Ребенок 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро, когда без видимой причины повысилась температура до 39 град. Участковым педиатром был поставлен диагноз "вирусная инфекция". На 5-е сутки появились боли в области бедра. Травматолог по месту жительства пациента диагностировал острый миозит и рекомендовал местно тепло (горячий песок). На следующий день после начала тепловых процедур боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек нижней конечности. В результате только на 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы. Был диагностирован острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На 4-е сутки после госпитализации в связи с развитием параоссальной флегмоны больной был оперирован в объеме вскрытия флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорации бедренной кости и дренирования костно-мозгового канала. При микробиологическом исследовании был обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к оксациллину. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента из стационара в удовлетворительном состоянии. Выдержка из выписки из истории болезни: "Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая на ногу. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава с объемом движений 90-180 градусов." Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия для устранений контрактуры коленного сустава). На этом завершается первый этап в течении заболевания. И если бы не череда последующих трагических событий, некоторые из которых, к сожалению, уже были предопределены, данный случай, вероятно, ни чем бы не отличался от большого количества случаев остеомиелита у детей и подростков.

Через 11 дней после выписки из стационара, пациента вновь госпитализируют в то же отделение в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при небольшой физической нагрузке. Такой перелом носит название "патологического". Более того, линия перелома прошла четко через зону остеоперфорации, выполненной на предыдущем этапе лечения. В подобном состоянии пациент находился в травматологическом отделении в течении около 3-х месяцев (проводилось скелетное вытяжение). Однако перелом не срастался, и в результате ребенок был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Рис. 1. Остеоперфорация, нанесенная в период острого гематогенного остеомиелита с целью декомпрессии и дренирования костно-мозгового канала.

Рис. 2. На боковой проекции четко определяется сквозной характер остеоперфорации.


Рис. 3. Патологический перелом бедренной кости, произошедший на 50-е сутки от начала заболевания и на 36-е сутки после остеоперфорации.


Комментарий. Осложненному течению заболевания на данном этапе способствовало сочетание следующих факторов: поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение острого гематогенного остеомиелита, сквозной характер остеоперфорации нарушил прочность кости, а сама остеоперфорация нанесена практически в области диафиза, где кость значительно уже, чем в метаэпифизарной зоне. У пациента с ОГО не использовалась иммобилизация конечности в послеоперационном периоде и допускались значительные нагрузки на нее.


Следующий - второй - этап лечения пациента включает в себя 5-летний период и целиком относится к Республиканской детской клинической больнице (РДКБ). К моменту перевода пациента из областной больницы в РДКБ помимо патологического несросшегося перелома бедренной кости имела место картина хронического остеомиелита с гнойным свищом и секвестрами. Произведена операция: иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Лечение в аппарате внешней фиксации продолжалось в течение 6 месяцев. Удалось добиться консолидации перелома, правильной оси конечности, ликвидации остеомиелита. При этом произошло укорочение бедра на 4 см со значительным ограничением движений в коленном суставе (в пределах 20 градусов). Так пациент прожил в течение года, не предъявляя никаких жалоб, кроме тех, которые были связаны с укорочением конечности и контрактурой коленного сустава.

Рис. 4. Фистулограмма, выполненная в РДКБ. На фоне несросшегося перелома определяются обширные гнойные полости, заполненные рентгеноконтрастным веществом.


Рис. 5. Снимок в аппарате внешней фиксации после иссечения свища, остеонекрсеквестрэктомии.


Рис. 6. Этап лечения. Консолидация перелома идет хорошо. Признаков рецидива остеомиелита нет.


Рис. 7. Через 6 месяцев после установки стержневой аппарат снят. Определяется хорошая костная мозоль и ось конечности. Признаков остеомиелитической деструкции нет.


Комментарий: полученный в этой сложной ситуации результат лечения очень хороший. 4-х сантиметровое укорочение бедра - это то, что заставило врачей через год относительно благополучной жизни пациента предложить ему операцию по удлинению конечности. От добра добра не ищут! Так часто говорят. Но, как оказалось, не в этом случае.


Третий по счету этап лечения пациента начался через 2 года после перенесенного острого гематогенного остеомиелита, когда все в той же РДКБ с целью удлинения бедренной кости вновь был наложен стержневой аппарат и выполнена косая остеотомия в средней трети диафиза. В течение первых недель дистракция (удлинение) проводилась со скоростью 1 мм в сутки, в последние - 1,5 мм в сутки (что сопровождалось достаточно выраженной болью). Через 6 месяцев ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на оперированную конечность. Однако при контрольном осмотре менее чем через 2 месяца обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости. При этом выявлено укорочение конечности на 2 см и умеренная варусная деформация бедренной кости. Лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. К сожалению, в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см.

Рис. 8. 37-е сутки после наложения стержневого аппарата и остеотомии бедренной кости. Определяется незрелый дистракционный регенерат бедренной кости.


Рис. 9. Аппарат простоял 6 месяцев и был демонтирован. В последующем диагностирован закрытый срастающийся перелом дистракционного регенерата.


Рис. 10. В результате перелом дистракционного регенерата сросся, при этом отмечена достаточно выраженная варусная деформация бедра (изогнуто дугой снаружи) и укорочение 4,5 см. С такой ногой пациент прожил еще один год. Признаков остеомиелита не отмечено. Однако выраженная деформация конечности и ее укорочение послужили показаниями для следующей операции.


Комментарий: в процессе дистракционного остеосинтеза произошли нарушения формирования регенерата (возможно это было связано с повышенным темпом дистракции - 1,5 мм в сутки - в последние недели остеосинтеза, также вероятно. что аппарат был демонтирован преждевременно). Итогом стал перелом регенерата при небольшой нагрузке (пациент даже затрудняется назвать точное время, когда произошел перелом; скорее всего, регенерат постепенно деформировался в процессе физиологических нагрузок). Последующее исключение нагрузок позволило добиться хорошей консолидации перелома, однако варусная деформация и укорочение бедра сохранялись.


Еще год пациент прожил с деформированной и укороченной конечностью, что сопровождалось серьезными функциональными нарушениями. Результатом стало следующее, уже третье по счету наложение стержневого аппарата, ознаменовавшее 4-й этап в лечении пациента. Все в той же РДКБ в аппарате внешней фиксации выполнена остеотомия бедренной кости с ее удлинением на 4,5 см. Через 4,5 месяца отмечена картина стержневого остеомиелита (в области верхних стержней аппарата), в связи с чем произведена реконструкция стержневого аппарата. Последующие 6,5 месяцев ношения аппарата (суммарно год) позволили констатировать факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата. С учетом сложившейся ситуации, выполнена еще одна операция: туннелизация ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, снятие стержневого аппарата. В ближайшие месяцы отмечено формирование множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с гнойной полостью в мягких тканях у верхнего полюса металлоконструкции. Еще одно хирургическое вмешательство, последнее из выполненных в РДКБ, заключалось в санации параоссального гнойного очага с активным его дренированием. Проведенная операция позволила уменьшить выраженность местных воспалительных явлений при сохраняющихся множественных гнойных свищах. К этому моменту пациент достиг 18-летнего возраста (а началась болезнь в 13 лет) и вышел из сферы ответственности детских врачей.


Рис. 11. Третье наложение стержневого аппарата с целью коррекции деформации и укорочения конечности. Видна зона остеотомии бедренной кости.


Рис. 12. Несмотря на 1 год ношения аппарата, сформировался ложный сустав в зоне дистракционного регенерата, наряду с явлениями стержневого остеомиелита.


Рис. 13. После снятия аппарата и туннелизации ложного сустава фиксация фрагментов бедренной кости произведена с помощью пластины АО. При фистулографии, выполненной в послеоперационном периоде, определяются гнойные свищи и полость в мягких тканях у верхнего полюса пластины.







Заключительный этап лечения пациента проходил в клиниках г. Москвы при достижении им 18-летнего возраста. С накостной пластиной и гнойными свищами больной прожил уже более 1 года. Диагноз на тот момент формулировался следующим образом: хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Ложный сустав в средней трети правой бедренной кости. Состояние после накостного остеосинтеза правой бедренной кости пластиной. В соответствии с представленными выписками, с учетом отсутствия сращения перелома в оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства. На словах же было сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности.

Отказавшись от предложенной ампутации, пациент был консультирован в нашей клинике. Установленный ранее диагноз сомнений не вызывал, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Была проанализирована сложившаяся ситуация в целом. Выделены две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами (в том числе в области металлоконструкции); 2) ложный сустав в средней трети бедренной кости. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, полное удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Ложный сустав в сложившейся ситуации необходимо было резецировать таким образом, чтобы в последующем добиться консолидации фрагментов бедренной кости с сохранением оси конечности и минимально возможным ее укорочением. Однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита неприемлем. Оставался наружный внеочаговый с помощью одного из существующих в настоящее время аппаратов. Проблема заключалось в том, что одномоментное наложение аппарата внешней фиксации в условиях распространенного остеомиелита (по ходу многочисленных шурупов, которыми фиксировалась пластина) также таило в себе риск гнойных осложнений - стержневого остеомиелита. С учетом этого решено было разделить хирургическое лечение на 2 этапа. На первом - был ликвидирован остеомиелит, а иммобилизация конечности проводилась с помощью ортеза. Через 2 месяца выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез бедренной кости спице-стержневым аппаратом. При планировании хирургического вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Было решено не проводить через него спицы и стержни. К этому моменту функция коленного сустава была уже полностью утрачена: имела место разгибательная контрактура. Этот факт и позволил выполнить наружный внеочаговый остесинтез бедренной кости, не проводя металлофиксаторы через ее дистальный фрагмент. Таким образом, три стержня, проведенные через мощный диафиз, фиксировали проксимальный фрагмент бедренной кости. Дистальная половина аппарата была смонтирована на перекрещивающихся на двух уровнях спицах, проходящих через неизмененную большеберцовую кость. Дистальный фрагмент бедренной кости был надежно зажат без каких бы то ни было спиц или стержней, проходящих через него. Все это позволило ликвидировать остеомиелит, добиться через 6 месяцев консолидации бедренной кости. Когда аппарат внешней фиксации был демонтирован, опороспособность нижней конечности была восстановлена. Укорочение составило 4 см, к которому пациент в достаточной степени адаптировался. Движений в коленном суставе практически нет - разгибательная контрактура. Наблюдение за пациентом в течение последующих 7 лет. Рецидивов остеомиелита не отмечено. Нагрузка на правую нижнюю конечность полная.


Рис. 14. Лечение в аппарате внешней фиксации после удаления пластины, остеонекрэктомии и резекции ложного сустава.


Рис. 15. Результат лечения. КТ 3D реконструкция.


Рис. 16. Через 7 лет после завершения лечения.