Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения, осложнившийся субпекторальной флегмоной и передне-верхним медиастинитом

Пациентка К., 61 года, в течение многих лет страдающая сахарным диабетом 2 типа, госпитализирована в отделение гнойной хирургии 23 ГКБ в экстренном порядке с жалобами на наличие болезненного уплотнения в правой половине грудной стенки, распространяющегося на подмышечную область, повышение температуры тела до 39 град. Из анамнеза: считает себя больной в течение 5 суток, когда без видимой причины отметила появление болезненных уплотнений в правых отделах грудной клетки, а также слабость и недомогание. За медицинской помощью обратилась лишь на 5 сутки от момента появления вышеописанных жалоб, инфильтраты значительно увеличились в размерах, температура тела повысилась до фебрильных цифр. При осмотре больной в приемном отделении стационара была диагностирована обширная флегмона грудной стенки справа, в связи с чем пациентка была экстренно оперирована. Во время проведения хирургической обработки гнойного очага была выявлена субперторальная флегмона, распространившаяся на подмышечную впадину и подкожную жировую клетчатку правой половины грудной стенки. Дальнейшая интраоперационная ревизия позволила обнаружить костно-деструктивные изменения (разрушение) в области правого грудино-ключичного и находящего кзади от него I реберно-грудинного сочленений. Кроме того, диагностирован гнойный затек в передне-верхнее средостение. Таким образом, интраоперационный диагноз был сформулирован следующим образом: остеоартрит правых грудино-ключичного и I реберно-грудинного сочленений, передне-верхний медиастинит, субпекторальная флегмона с прорывом в подкожную жировую клетчатку грудной стенки и подмышечную впадину, сепсис.

Хирургическая обработка гнойного очага была завершена дренированием средостения, субпекторального пространства и правой подмышечной ямки, а также области грудино-ключичного сочленения. Проведенное КТ-исследование в послеоперационном периоде подтвердило интраоперационный диагноз. Лечение пациентки проходило в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной (при микробиологическом исследовании в раневой отделяемом обнаружен золотистый стафилококк), дезинтоксикационной и инсулинотерапией проводились этапные хирургические санации операционных ран, что в совокупности позволило добиться стихания острых воспалительных явлений, очищения ран, ликвидации системной воспалительной реакции. Дальнейшее лечение больной проходило в условиях отделения гнойной хирургии, где была продолжена антибактериальная терапия с учетом чувствительности раневой микрофлоры, местное лечение ран, коррекция уровня гликемии. На фоне временного относительного благополучия у пациентки развивается острый гнойный артрит правого коленного сустава (гонит). В посевах выявлен также золотистый стафилококк. Пункционное лечение гонита не имело необходимого эффекта, что привело к необходимости хирургического лечения: артротомии, санации и дренированию правого коленного сустава. Лишь подобный подход позволил добиться стихания воспалительного процесса.

В удовлетворительном состоянии на 46-е сутки пациентка была выписана из стационара с остаточными гранулирующими ранами под наблюдение хирурга.

Краткий анализ.

Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения является достаточно редким заболеванием, наиболее частым возбудителем которого считается золотистый стафилококк, а инфицирование обычно происходит гематогенным путем. Фоном, на котором развивается патологический процесс, часто бывает сахарный диабет, что и было отмечено в настоящем наблюдении. Результаты лечения заболевания во многом определяются сроками его начала. Если на ранней стадии заболевания эффективной может быть антибактериальная терапия, то при развитии гнойно-деструктивных изменений в тканях на первый план в комплексе лечебных мероприятий выходит хирургическое вмешательство. В данном клиническом наблюдении мы встретили крайне тяжелый вариант течения патологии с распространением гнойного процесса далеко за пределы сочленения, развитием сепсиса и формированием вторичного очага инфекции (гематогенного метастаза) в коленном суставе. Среди методов инструментальной диагностики заболевания наибольшей информативностью отличаются компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые и необходимо незамедлительно использовать при подозрении на него.