Гематогенный остеомиелит с множественным поражением скелета

Больная Г., 65 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на боли в левой половине таза, в правом плечевом суставе и незаживающую гнойную послеоперационную рану в левой ягодичной области, повышение температуры до 38 град. Заболела год назад, когда проходила плановое стационарное лечение по поводу сахарного диабета в региональной больнице. Остро, среди относительного благополучия повысилась температура до фебрильных цифр, которая сопровождалась ознобами. Со слов, через несколько дней была выявлена флегмона в левой околоключичной области, а затем абсцесс в левой ягодичной области, по поводу чего пациентка была оперирована в объеме вскрытия гнойников. Дальнейшее лечение больной проходило в одной из Московских больниц в течение 2-х месяцев (24.04.2014-23.06.2014) с диагнозом: "Сепсис. Абсцесс надключичной области слева. Абсцесс левой ягодичной области. Состояние после вскрытия абсцессов от 09.04.14 и 15.04.14. Флегмона мягких тканей левой ягодичной области." 26.04.2014 выполнено вскрытие флегмоны. Как свидетельствует выписка из истории болезни, "... послеоперационный период протекал с затяжным воспалительным процессом в области послеоперационной раны левой ягодичной области...". В результате последовала еще серия хирургических вмешательств: 21.05.2014 - ревизия раны ягодичной области, 05.06.2014 - вскрытие инфильтрата левой ягодичной области. Наряду с хирургическим лечением было проведено детальное обследование пациентки, а также интенсивное медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и др. На этом фоне состояние больной постепенно улучшилось, и она с гранулирующими послеоперационными ранами была вписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Обращает на себя внимание результат проведенной магнитно-резонансной томографии: "... МРТ-признаки сакроилеита слева с выраженным инфильтративно-воспалительным процессом в окружающих мягких тканях...". Несмотря на подобное течение заболевания, заключение МРТ, правильный диагноз, к сожалению, установлен не был. И только лишь через полгода, когда пациентка в связи с ухудшением общего состояния вновь была обследована (по месту жительства). Сомнений в диагнозе уже не возникало. 21.01.2015 заключение компьютерной томографии: "... деструктивный сакроилеит слева", заключение магнитно-резонансной томографии: "... картина распространенного трабекулярного отека костного мозга в крыле левой подвздошной кости и левой боковой массе крестца. Явления отека жировой и мышечной ткани, окружающей крыло левой подвздошной кости."

Полученные результаты инструментального обследования, наряду с ухудшением общего состояния пациентки, усилением болей, повышением температуры послужили основанием для ее госпитализации в наше отделение гнойной хирургии. В экстренном порядке была выполнена хирургическая обработка параоссального гнойного очага в левой ягодичной области, цель которой была обеспечить условия для адекватного дренирования очага. Наряду с этим, проанализировав клиническую ситуацию, анамнез заболевания, жалобы пациентки на боли в области правого плечевого сустава, мы заподозрили гематогенный остеомиелит с множественным поражением скелета. Проведенная радиоизотопная остеосцинтиграфия подтвердила наши опасения. В костях скелета были обнаружены три воспалительных очага с различной степенью активности патологического процесса: в левом крестцово-подвздошном сочленении и теле подвздошной кости +300% накопления радиофармпрепарата, в области головки правой плечевой кости +200% и в области левого грудино-ключичного сочленения +120%. Последующий проведенный курс антибактериальной терапии позволил добиться ремиссии в течении патологического процесса, после чего пациентка была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Выполненная через месяц (16.03.2015) компьютерная томография подтвердила клинические данные и результаты радиоизотопного исследования. Ее заключение: "... КТ-картина деструктивного артрита правого плечевого сустава и левого грудино-ключичного сочленения."

Таким образом, у пациентки имеет место картина гематогенного остеомиелита с полифокальным поражением скелета: крестцово-подвздошное сочленение, грудино-ключичное сочленение, головка плечевой кости. С учетом достижения ремиссии в течении заболевания, множественного остеомиелитического поражения, возраста пациентки, сопутствующей патологии (сахарный диабет) в настоящее время радикальные оперативные вмешательства признаны нецелесообразными. Больная будет находиться под нашим наблюдением, и возникающие проблемы будут решаться по мере их возникновения и оптимальным путем. В данном случае, как никогда, важен известный принцип хирургии: "не навреди!"

Рис. 1. Множественные послеоперационные рубцы в левой ягодичной области. Гнойная рана-свищ с перифокальным воспалением, свидетельствующим о неадекватном дренировании очага.


Рис. 2. Рентгенограмма таза. Визуализируется расширенное и деструктивно измененное крестцово-подвздошное сочленение.







Рис. 3. КТ. Срез во фронтальной плоскости. Деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.


Рис. 4. КТ. Срез в поперечной плоскости.







Рис. 5. МРТ. Срез в поперечной плоскости. Воспалительный отек тканей в крестцово-подвздошном сочленении.


Рис. 6. МРТ. Трабекулярный отек костного мозга в боковой массе крестца.


Рис. 7. МРТ. Срез во фронтальной плоскости. Воспалительный отек ягодичных мышц.






Рис. 8. КТ. Деструктивные изменения в области грудинного конца ключицы.


Рис. 9. КТ. Деструкция в области головки правой плечевой кости.


Рис. 10. При остеосцинтиграфии регистрируются три очага с повышенным накоплением РФП: левое крестцово-подвздошное сочленение +300%, головка правой плечевой кости +200%, левое грудино-ключичное сочленение +120%.