Пластическая хирургия ран. Кожная пластика.

Что такое кожная пластика?

Кожная пластика – это восстановительная операция, позволяющая тем или иным способом выполнить закрытие раневого дефекта. Значение подобных оперативных вмешательств в гнойной хирургии очень велико, поскольку хирургическое лечение ряда гнойно-воспалительных заболеваний (таких как, например, осложненные формы рожи, некротизирующая инфекция мягких тканей, флегмоны) нередко приводит к образованию обширных ран. Самостоятельное заживление таких ран крайне проблематично, сопровождается длительными сроками нетрудоспособности, снижением качества жизни, а косметические и функциональные результаты консервативного лечения нередко оставляют желать лучшего.

В подавляющем большинстве случаев, когда мы говорим о кожной пластике, то подразумеваем аутопластику, т.е. замещение дефекта кожей данного индивидуума. Различные варианты алло- и ксенопластики сегодня, как правило, используются в качестве временных раневых покрытий и обычно применяются при лечении пациентов с распространенным поражением кожного покрова, что чаще наблюдается при ожогах. В гнойной же хирургии, несмотря на то, что раны площадью 500 см2 и более отнюдь не являются редкостью, необходимость во временных раневых покрытиях возникает не так часто.

Когда и при каких условиях возможно выполнение кожной пластики? Подготовка ран к пластическому закрытию.

Несмотря на многообразие существующих способов кожной пластики, выполнение любого из них требует соблюдения ряда общих условий. Основным критерием возможности выполнения пластического закрытия раны является стихание воспалительных явлений и переход раны во вторую фазу раневого процесса (фазу репарации). Оценка состояния раны при этом проводится на основании комплекса клинических и объективных методов исследования.

Рис. 1. Вторая фаза раневого процесса: рана готова к пластическому закрытию.


Клиническими критериями возможности выполнения кожной пластики являются местные проявления - очищение раны, отсутствие признаков воспаления и нарушения кровообращения в окружающих рану тканях, наличие в ране мелкозернистых ярких грануляций, серозный характер и умеренное количество раневого отделяемого, а также удовлетворительное общее состояние больного. В связи с тем, что клинические критерии и их оценка носят преимущественно субъективный характер, наряду с ними применяется и ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методик оценки готовности раны к пластическому закрытию (микробиологическое и цитологическое исследование раневого экссудата, ферментативных изменений, лазерная допплеровская флоуметрия и др.).

Для достижения вышеописанных условий возможности выполнения кожной пластики на всех этапах лечения больного проводится тщательная подготовка гнойной раны к пластическому закрытию.

Первым этапом такой подготовки является хирургическая обработка гнойного очага, которая выполняется в

соответствии с определенными принципами. В дальнейшем местное лечение раны проводится дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса с использованием различных мазей, антисептиков, раневых покрытий, дренирующих сорбентов и др. С целью сокращения сроков подготовки ран к пластическому закрытию с успехом применяются дополнительные методы воздействия на раневой процесс (ультразвуковая кавитация, озонирование, низкоинтенсивное лазерное облучение, воздушно-плазменный поток, протеолитические ферменты, лечение отрицательным давлением и др.).

Виды и выбор метода кожной пластики

История пластической хирургии насчитывает тысячи лет, применяющиеся кожно-пластические операции характеризуются существенным разнообразием как по типам использующихся кожных лоскутов, так и по технике хирургического вмешательства. Несмотря на это, все многочисленные виды кожной пластики: можно подразделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и пластику свободным расщепленным кожным лоскутом. Что стоит за подобным разделением? И какое практическое значение оно имеет? Полнослойная кожная пластика позволяет восстановить полноценный кожный покров, что обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты. При аутодермопластике свободным расщепленным кожным лоскутом восстановления полноценной кожи не происходит. Следует сразу отметить, что если бы полнослойная кожная пластика была выполнима в большинстве случаев, то использование расщепленного кожного лоскута сегодня имело бы лишь историческое значение. При этом в настоящее время даже по приблизительным оценкам пластика ран расщепленным кожным лоскутом выполняется не менее, чем в половине наблюдений. И это, не считая больных с глубокими ожогами, где удельный вес пластики расщепленным лоскутом в силу объективных обстоятельств значительно выше.

Полнослойная кожная пластика подразделяется на пластику местными тканями и перемещенным кожным лоскутом: из соседних с раной областей на постоянной питающей ножке (индийская пластика), из отдаленных областей на временной питающей ножке (итальянская пластика), а также из отдаленных областей на микрососудистых анастомозах.

Выбор метода кожной пластики производится в зависимости от происхождения, локализации раны, характера тканей в дне ее, состояния окружающей кожи, индивидуальных особенностей пациента и многих других факторов.

Все многообразные способы кожной пластики преследуют единую цель – адекватное закрытие раневой поверхности. Универсального метода кожной пластики не существует, каждый из них имеет свои показания, противопоказания и условия выполнения. В нашей клинике используется дифференцированный подход к выбору того или иного способа кожной пластики или их комбинации у каждого конкретного пациента.