Консервативное лечение

Медикаментозное лечение

Основные направления лечения:

• устранение (или снижение влияния) факторов риска развития и прогрессирования заболевания с особым вниманием на дозированные физические нагрузки;
• ингибирование повышенной активности тромбоцитов (антитромбоцитарная терапия), что позволяет улучшить микроциркуляцию, снизить риск тромбообразования и ограничить процесс атерогенеза в сосудистой стенке. Данное направление лечения должно быть непрерывным. Основным препаратом, применяемым с этой целью, является аспирин, который постепенно замещается более эффективными средствами (клопидогрелем, тиклодипином);
• липидоснижающая терапия, включающая как прием различных фармакологических средств, так и рациональное питание, физическую активность, отказ от курения;
• прием вазоактивных препаратов, влияющих, главным образом, на макро- и микроциркуляцию — пентоксифиллин, дипиридамол, препараты никотиновой кислоты, буфломедил, пиридинолкарбомат, мидокалм и пр.;
• улучшение и активация метаболических процессов (солкосерил или актовегин, танакан, различные витамины), включая антиоксиданты (прием различных фармакологических средств, отказ от курения, повышенная физическая активность и пр.);
• немедикаментозные методы — физиотерапия, квантовая гемотерапия, санаторно-курортное лечение, общая физкультура, тренировочная ходьба — как основной фактор стимуляции коллатерального кровообращения;
• отдельно следует выделить препараты многоцелевого действия, в частности простаноиды (ПГЕ1 — вазапростан, алпростан) — наиболее эффективные при лечении тяжелых и критических расстройств кровообращения в конечностях.

Как ингибиторы функции тромбоцитов применяются антиагреганты - аспирин, курантил, тиклид, тиклопедин, клопидогрель и другие. Можно считать достаточным назначение 50-300 мг аспирина в сутки. В последние годы всё больше стало появляться публикаций, посвящённых исследованиям применения гепарин-сульфатов, в частности, препаратов, состоящих из смеси гликозаминогпиканов. К данной группе принадлежат сулодексид (Vessel Due F) и ломопаран (Orgaran). Эти препараты сочетают антитромботический, гипофибринемический, ангиопротективный, гиполипидемический эффекты . Сулодексид (Vessel Due F) сначала назначают внутримышечно по 300 ЛПЛ ед. 2 раза в сутки или по 600 ед. однократно, затем ~ внутрь, в капсулах, в течение 30 - 70 дней и более длительно по две капсулы в день. Оргаран (ломопаран) может вводиться как подкожно, так и внутримышечно в дозах 750 - 1500 ед. в сутки .

При ХАН нижних конечностей антикоагулянтная терапия представляет собой терапию антикоагулянтами непрямого действия. На протяжении долгого времени наиболее распространенным препаратом был Варфарин. Однако, использование варфарина требует лабораторного контроля за показателями свертывающей системы крови (МНО), что существенно затрудняет его использование у целого класса пациентов. В настоящее время существуют антикоагулянты непрямого действия, прием которых не требует лабораторного контроля (Ксарелто, Прадакса), которые все чаще и чаще используются при лечении ХАН.

К реологическим средствам, улучшающим микроциркуляцию относятся пентоксифиллин и никотиновая кислота. Эталонным препаратом считается пентоксифиллин. Препарат снижает ригидность и агрегацию эритроцитов, концентрацию фибриногена, уменьшая в конечном итоге вязкость крови. Эффективность пентоксифиллина подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Чтобы оценить эффективность пентоксифиллина, препарат следует назначать в суточной дозе 1200 мг как минимум 6-8 недель. Для этой цели наиболее удобен пентоксифиллин-ретард (вазонит), выпускаемый в таблетках по 600 мг. При ишемии покоя пентоксифиллин должен назначаться внутривенно в той же дозе с последующим переходом на пролонгированные формы препарата. Никотиновая кислота расширяет преимущественно мелкие сосуды, улучшает реологию крови благодаря непрямому фибринолитическому действию. Суточные дозы этого лекарства доводят обычно до 1000 мг. Допустимо сочетание пентоксифиллина и никотиновой кислоты, но при этом дозы уменьшаются. Длительность лечения аналогична таковой для пентоксифиллина. Существуют пролонгированные таблетированные препараты никотиновой кислоты, содержащие большие дозы этого лекарства (эндурацин - 500 мг). Препарат, синтезированный на основе метилксантина и никотиновой кислоты, известен как ксантинола никотинат и существует в двух лекарственных формах - инъекционной и для приёма внутрь. Суточные дозы препарата - 1000-1500 мг, продолжительность лечения 1-2 месяца.

Классические вазадилататоры типа папаверина, но-шпы не оказывают терапевтического эффекта при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, так как вазоспазм не имеет определяющей роли в патогенезе этих расстройств.

Начиная с 80-х годов в арсенал вазоактивных средств включились эйкозаноиды, в частности простагландины Е1 (ПГ Е1) - вазапростан. Вазапростан сочетает свойства трёх групп соединений - вазодилаторов, гемореологических и антитромбоцитарных, то есть благоприятно влияет практически на все звенья патогенеза «критической ишемии». Поэтому наибольшая эффективность данного препарата отмечена у больных с III-IV стадией ишемии. Существенно. что при короткой длительности действия вазапростана остается стойкий вазодилатирующий эффект в области ишемии, сохраняющийся после курса лечения в течение 6-9 месяцев. Необходимо отметить, что применение вазапростана возможно только в условиях стационара. Существенных различий в эффективности препарата в зависимости от способа инфузии - внутривенной или внутриартериальной - не отмечено. Оценить перспективность терапии вазапростаном можно не ранее, чем через 2 недели от начала лечения. Абсолютных противопоказаний к применению ПГ Е1 нет, но его не рекомендуют применять у пациентов с подозрением на отек легких Для пациентов с сердечной недостаточностью III-IV NYHA необходимо сократить объем инфузии до 50-100 мл вместо традиционных 250 мл, а во время лечения требуется тщательный контроль кардиопульмонологических параметров наряду с проверкой веса и баланса жидкости.

Важно указать, что все вышеперечисленные методы консервативного лечения необходимы так же больным, перенёсшим операции на артериях нижних конечностей.